Reisvaccinatie

Een reisadvies wordt als service aangeboden aan patienten die bij dr. Reiding staan ingeschreven.

Bij hele afwijkende of ingewikkelde vraagstukken kan het zijn dat u alsnog geadviseerd wordt om de GGD te raadplegen.

Vanwege schaarste van vaccins tegen Hepatitis A en DTP  is het verstandig ruim voor de reis een reisadvies te vragen.

Spoedbericht over vaccinaties zie  https://www.lcr.nl/Nieuws

Er kan alleen een reisadvies gegeven worden als het formulier volledig is ingevuld.

Huisartspraktijk Reiding gebruikt patiëntengegevens alleen voor het doel waarvoor de gegevens zijn opgeslagen. Huisartspraktijk Reiding deelt patiëntengegevens niet met derden, tenzij dit voor het opslagdoel nodig is. Huisartspraktijk Reiding bewaart patiëntengegevens niet langer dan nodig is op basis van het opslagdoel van de gegevens. Huisartspraktijk Reiding houdt met alle mogelijke middelen en maatregelen patiëntengegevens veilig voor inzage van onbevoegden. Huisartspraktijk Reidingvraagt toestemming aan de patiënten voor het opslaan van persoonsgegevens, als er geen behandelcontract gesloten is. Huisartspraktijk Reiding informeert patiënten over de rechten van de patiënt ten aanzien van zijn persoonsgegevens. Huisartspraktijk Reiding informeert haar patiënten over het doel van de verwerking van persoonsgegevens. Huisartspraktijk Reiding informeert patiënten indien Huisartspraktijk Reiding bijzondere handelingen met de persoonsgegevens gaat verrichten. 

 

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Individueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

Contact

Spoednummer 0255 516388 kies 1
 

K.F.Reiding, huisarts

Plein 1945 105
1971 GC IJmuiden
Telefoon:
0255 516388
Receptenlijn:
0255-516388 kies 2
Fax:
0255 511204
KvK:
62741888
huisartsreiding@gmail.com
Routebeschrijving >

Zoek e-health toepassingen

Zoek e-health toepassingen