Reisvaccinatie

Vanwege een tekort aan vaccins en personeel moet u  minimaal 6 weken van tevoren een adres voor reisadvies zoeken. Wij kunnen voorlopig geen vaccins bij de apotheek krijgen.

Spoedbericht over vaccinaties zie  https://www.lcr.nl/Nieuws

Vanwege tekorten van de vaccins Hepatitis A en DTP kunnen wij voorlopig geen vaccins meer leveren en/of aanbieden. Als u die wel nodig heeft moet u een afspraak maken bij een GGD voor een reisadvies. Dit moet u vanwege drukte minimaal 7 weken voor uw reis proberen aan te vragen bij de GGD of  bijvoorbeeld vaccinatieopreis.nl of thuisvaccinatie.nl ergens in het land.

Herhaal vaccins voor Hepatitis A worden momenteel 3 jaar uitgesteld.

 

Het invullen van dit formulier werkt voorlopig niet meer.

Persoonlijke gegevens
Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*: toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:
Reisgegevens
Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Invidueel:
Vaccinatiegegevens
Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Medische gegevens
Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.